Información sobre Reembolsos

Se autoriza el reembolso de facturas, boletas o vouchers, emitidas por prestadores de salud que hayan sido canceladas al contado, siempre y cuando éstas se hayan realizado en conformidad a la normativa legal y reglamentaria que regula en cada caso el procedimiento de acceso en los diferentes niveles de atención de salud, ya sea en Prestadores Institucionales, en convenio o del Extrasistema (Urgencias).

Para el reembolso, debe presentar el documento tributario en original (boleta, factura o voucher), debidamente cancelada, sin enmendaduras, extendida a nombre del paciente y con fecha no superior a los 60 días, contados desde:
•  La fecha de la atención, para aquellos titulares y cargas vigentes.
•  El 1er día del mes siguiente al primer pago de pensión o montepío.
• El 1er día del mes siguiente a que la carga familiar ingrese al sistema informático de la JEAFOSALE, independiente de la fecha de reconocimiento en el SISAE.

Se debe adjuntar la Orden de Atención y la Interconsulta del Centro Derivador autorizado más cercano al prestador de salud.
En caso de Urgencias, se deben anexar los Datos de Atención de Urgencia (DAU) y epicrisis.
Todos los documentos tributarios y soportantes deben ser originales y son susceptibles de ser previamente auditados por las diferentes Contralorías de la JEAFOSALE.

Por otra parte, se tendrá que presentar un “Poder Notarial”, cuando el reembolso se deba materializar a través de una transferencia bancaria o Vale Vista.

“Debe dirigirse a la Oficina de la JEAFOSALE, Departamento de Atención al Beneficiario (1er. Piso), una vez recepcionada la documentación, es analizada y evaluada por el área correspondiente.
“Este reembolso se materializa por transferencia electrónica directa a la Cuenta Bancaria del Beneficiario”
“ Las solicitudes de reembolsos dentales, son auditados por la Contraloría Dental de la JEAFOSALE, antes de su cancelación, independiente de su monto”
“Por otra parte , en caso de que el titular solicite que la Transferencia Bancaria sea efectuada a un tercero debe presentar un “Poder Notarial”

1) Materias Administrativas que serán motivo de rechazo de un rembolso

a. Documentos adjuntos que no puedan ser visualizados.

b. Documentación presentada que se encuentre poco legible.

c. Boletas, facturas o voucher que superen el plazo establecido de 60 días desde la fecha de emisión de la boleta

d. Recetas por compras de lentes o audífonos que superen los 180 días.

e. Documentación de pago que adjunte, no sea un documento tributario, (boleta o factura) válido por el Servicio de Impuestos Internos (SII) o Voucher que indique “Válido como Boleta.”

f. Boletas y/o facturas por “Especialidades Críticas” que vengan sin la especialidad del médico que atendió al paciente.

g. Prestaciones de salud en el extra sistema, sin convenio que no cuenten con la Orden de Atención o Derivación, documento que debe ser extendido por el centro derivador (HMN, CCM, CMM, SCMM, EMB, y EMA u otro organismo autorizado), más cercano al prestador que otorgara la atención.

h. Prestaciones médicas recibidas en la ciudad de Santiago y que estas no hayan sido previamente derivadas desde el Hospital Militar de Santiago (HMS), organismo que tiene la responsabilidad, del análisis de la derivación al extra sistema, mediante Orden de Atención.

i. Reembolso por compra lentes y el titular “No” ha cotizado en el Fondo de Salud Familiar (FOSAFE) o Fondo Complementario según corresponda.

j. Reembolsos por exámenes médicos que no adjunten la respectiva Orden Médica y/o Interconsulta, según corresponda.

k. Adjuntar Orden de Atención o Derivación con fecha posterior a la atención.

2) Las siguientes materias medicas no cumplen con la normativa, razón por la cual, no son rembolsadas.

 a. Atenciones médicas domiciliarias, por ser una exclusión del SISAE.

 b. Medicamentos e insumos ambulatorios, por ser una exclusión del SISAE.

 c. Tratamientos de Kinesiología u otros procedimientos a domicilio, por ser una exclusión del SISAE.

 d. Los rembolsos por medicamentos para Trastorno de Déficit Atencional para mayores de 18 años, debido que el beneficio es para beneficiarios entre 4 y 18 años, (los mayores de 18 años no cumplen este requisito).

 e. Solicitar un reembolso de atenciones de Urgencia de Riesgo Vital, o secuela funcional grave y no adjunte el Dato de Atención de Urgencia, documentación que es auditada por la Contraloría Médica de la JEAFOSALE.

 f. Reembolso de cirugías o procedimientos sin adjuntar el protocolo operatorio o la epicrisis, que respalden la prestación realizada.

3) Las siguientes materias dentales, no cumplen con la normativa, razón por la cual, no son rembolsadas.

 a. Materiales de implantología los cuales son una exclusión del SISAE.

 b. Prestaciones de “Implantología”, en prestadores que no sean los autorizados.

 (Los autorizados son COE, HMS, HMN, COM LA REINA, CCM «ARICA», CCM «CONCEPCIÓN» y CCM «PUNTA ARENAS»).

 c. Atenciones dentales en prestadores dentales que no están en convenio con el SISAE.

 d. Rembolsos por prestaciones de “Implantología”, y los beneficiarios no coticen por los Fondos Adicionales.

 e. Prestaciones dentales, con tecnología de elevado costo o con fines estéticos.

 f. Elementos de ortodoncia.

 g. Blanqueamientos de piezas permanentes / Arcada c/ cubetas en todas sus etapas.

 h. Cuando una vez analizada la documentación por la Contraloría Dental de la JEAFOSALE, determine que no corresponde la bonificación, por sobrepasar los topes permitidos, los cuales, se encuentran indicados en el cuadro de coberturas del SISAE, (que se encuentra publicado en la página web, www.jeafosale.cl)

Normativa de respaldo

• Ley de Salud de las Fuerzas Armadas N.°19.465

• Manual de Procedimientos del Sistema de Salud del Ejército.

• Reglamento de Organización Orgánico y de Funcionamiento de la Jefatura Ejecutiva de Administración de Los Fondos de Salud del Ejército

• Reglamento, “Funcionamiento del Fondo Complementario de Salud para el Personal Pensionado del Ejército”

• Reglamento Logístico De Sanidad Fondo De Salud Familiar del Ejército (FOSAFE.)